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首都医科大学宣武医院(体会报告)
发布时间:2009-12-28 | 点击次数:1460 | 来源:江苏天瑞医疗器械有限公司
 
重复性训练对偏瘫上肢痉挛改善的疗效观察.
朱琳1 刘霖1  宋为群1
首都医科大学宣武医院康复科
 
摘要  目的:研究重复性训练对偏瘫上肢痉挛改善的情况. 方法: 40例脑损伤偏瘫患者用的运动器械是MOTOMED viva2 Reck进行上肢重复性训练三周, 记录两个手踏板记录两侧肢体每侧的用力情况;肌张力变化情况;脚版力矩.用肌电(EMG)值记录患侧屈伸肌肉收缩变化情况. 我们运用SIAS 评价表,MMT及Asworth 评定和关节活动度评定.结果:患侧用力情况明显增加,检测肌张力降低,肘关节伸展EMG曲线升高. 训练6周后进行功能评定。康复组与对照组在各个参数评分中均有显著性差异(P<0.01) . 关节活动度评定肩关节和肘关节活动度增加.(P<0.05).结论: 患者的上肢在经过重复性运动训练后,力量增加,关节活动度扩大,痉挛降低.
关键词: 重复性训练; 痉挛;偏瘫;EMG分析
 
The effect of repetitive arm cycling on post stroke spasticity and motor control/ZHU Lin, LIU Lin, SONG Weiqun.//Neuro Rehabilitation center XuanWu Hospital, 2006
 
Abstract  Objective: The aim of the present investigation was the effect of repetitive arm cycling on post stroke spasticity and motor control. Method: 40 patients with a stabilized hemi syndrome underwent a cycling training on an arm ergometer for 3 weeks. During the sessions, torque and position signals on the ergometer were recorded bilaterally and 6 clinical tests were performed. The SIAS Assessment, Motricity index and the Ashworth Scale, the Range of Motion. Result: Similarly, the Ashworth Scale, the Range of Motion and the minimum pedal force on the lesioned side were correlated and assumed to be related to spasticity, which decreased during the training period. Finally the range of active elbow and shoulder movements increased significantly.Conclusion: These results point at the efficacy of repetitive arm movements for the rehabilitation of stroke patients.
Key Words, repetitive training, spasticity, stroke, EMG analysis
 
 
康复的主要目标是改善运动功能且能在日常生活中使用受损的肢体. 在卒中早期, 已经损伤的系统每天都在反复学习简单的动作应该怎样去做.他们需要重复行训练才能从学习的动作中抓住重点, 且重复性训练对于协调很重要, 提高效果. 传统的物理治疗采取的是神经生理学为基础, 但缺乏了对神经生理学基础理论的研究. 一些训练程序所造成的功能结果的不同不可能察觉到[1, 4, 6]. 最重要的一方面是痉挛, 这种痉挛尤其是指在训练的2-3月时间中抗重力肌痉挛的增长. 一些机械重复性运动对抗痉挛是有效果的, 通过类似腿的圆周运动, 来影响和改变运动神经元的兴奋性.[12].所以我们要研究的是训练能否改善痉挛的一些参数。我们总结了一些参数评定,如Asworth 量表,主动运动关节活动度,在这些指标都与痉挛有关。我们利用这些指标来检测在上肢肘关节屈伸重复性运动中, 痉挛降低的效果及运动功能改善的效果.
 
1.对象与方法
1.1 一般资料
于2006-03/2005-07选择首都医科大学宣武医院康复科收治的脑损伤偏瘫患者40例。分为康复组(7例)和对照组(33例). 其中康复组纳入标准:①能够参与30 min的手功能训练。②没有理解障碍。③没有使用抗痉挛药物.排除标准:失语或失用,有肩痛的表现,有严重的神经心理缺陷或有严重肺心病的患者. 其中男6例, 女1例;年龄26~60岁;脑梗死5例,脑出血2例;损伤时间在6个月内3例,12个月以上4例;康复组患者部位均在基底节区, 上肢屈伸张力均增高,以屈肌张力增高为主。 SIAS评定表中的上肢近端运动功能评分在1-3分之间.徒手肌力检测:康复组的评分在1-3分之间。改良的Asworth评分2~4级。关节活动度评测: 康复组的肩关节水平外展0-30度, 前曲0-50度,内旋50-90度,外旋0-10度.肘关节伸展135-15度. 另选33例患者经传统的康复治疗方法降痉挛为对照组, 其中男25例, 女8例; 年龄在25~60岁; 脑梗死22例, 脑出血11例; 损伤时间在6个月内的18例, 12个月上18例; 损伤部位在基底节区为18例, 其它部位损伤为15例.
  
1.2 仪器的选择: 采用viva 2系列MOTOmed运动器械(德国Reck公司)。通过设定MOTOmed训练条件,让患者达到最佳训练效果。另外,在训练中MOTOmed显示屏可以显示出一些量化指标,且两个脚踏板可以检测左右两侧肢体的转力矩。当肌张力增高,现有运动中断并向抗痉挛方向运动,从而限制痉挛的发生.
 
1.3 训练方式: 共分为3个阶段A-B-A。①A阶段训练1周。患者坐于椅子上,面对MOTOmed显示屏, 做向前方向的上肢环转运动,训练30 min/d,5 d/周。②B阶段训练3周。由15 min向前方向的上肢环转运动和15 min向后方运动及5 min休息3部分构成。③A阶段的训练方式再训练2周。运动中每个患者分4个过程检测:①在A阶段最开始检测。②在B阶段最开始检测。③在B阶段最末测。④A阶段后延续训练末测。
 
1.4 记录指标:  所有对象用同一方向运动。在A阶段记录上肢做伸展运动,在B阶段记录肘关节伸展和屈曲运动,在A阶段的延续训练记录伸展运动。①两个手踏板记录两侧肢体每侧坚持40 s的用力情况,患侧基本维持在20%~40%。②两个手踏板检测肌张力变化情况,显示信号在2.2~4.0 N·m。③用肌电图值记录患侧屈伸肌肉收缩变化情况。由于屈伸张力均增高,肌肉处于持续收缩状态,肌电图基本处于平行直线。④患侧脚板最小力矩:患侧力矩信号比健侧信号明显低。患者在伸展训练阶段时不能放松,上肢屈曲痉挛。当伸展训练时当屈的力量大于伸的力量,痉挛侧的力矩容易忽略掉。
 
1.5 评定标准:  所有患者的评定都由同一治疗师完成。①SIAS运动功能评价表[3,11]:为全面的运动功能评定,包括上肢和下肢的运动控制,但只有上肢运动控制数据更被推荐使用。上肢评分由0分(无任何运动)到5分(患手能从健侧膝盖触摸到嘴,且动作协调性很好).②运动力指数(Motricity index,MI)[3,5]:通过测量肘关节和肩关节屈伸力量,评分由0分(没有运动且没有明显肌肉收缩)到5分(接近于正常的运动)。③Asworth评定:临床上肌张力评定多采用改良的Asworth量表。1级:无肌张力异常增高;2级:肌张力轻度增高,关节屈伸时有一定阻力;3级:肌张力明显增高,肌肉牵拉时阻力明显,但关节仍易于被动屈伸;4级:肌张力显著增高,被动运动困难;5级:肌肉强直,被动运动不能。④关节活动度:用量角器测量肘关节和肩关节活动度。正常值(肘关节伸展0度, 屈曲135度. 肩关节外展180度, 水平夒展90度, 前屈90, 内旋外旋各90度).
1.6 统计学分析:由第一作者采用SPSS 10.0进行数据处理,当n<40小样本时,组间数据比较用用x2检验Fisher精确检验。
 
 2 结果
2.1 记录值结果   ①记录两侧肢体每侧坚持40 s的用力情况,患侧改变明显,由20%~40%增加到50%~77%。②两个手踏板检测肌张力变化,由2.2~4.0 N·m降到0.2~1.0 N·m。③测定肌电图值,由于快速运动的增强,肌电图力量曲线增高(肘关节伸展肌电图明显),见图1。④患侧脚板最小5.0N.N.m。
   注: 横轴代表肌肉持续收缩次数, 纵轴代表肌肉收缩情况(单位mv)                                 
图1 患者训练前后肌电图变化  
a:训练前,黑色实线是肱三头肌肌电图单次训练观察图,红色虚线为肱二头肌肌电图单次训练观察值。当两者处于持续收缩状态时,均处于一条直线。
 
b:训练6周后,肌电图变化主要以肘关节伸展为主,蓝色虚线为患侧肱三头肌的单次训练观察图,当能快速收缩时,有增高表现。红色虚线为肱二头肌单次训练观察值,由于训练让患者做向前伸展运动,屈曲放松,肌电图没有明显变化
2.2 评定量表测量结果   训练6周后进行功能评定。康复组与对照组在各个参数评分中均有显著性差异(P<0.01).关节活动度评定:肩关节和肘关节活动度增加,补充具体数据(外展90度-180度, 前曲90度, 内旋90度, 外旋50-75度,肘关节主动运动伸展位接近于0°。
 
          表1   卒中后偏瘫上肢痉挛康复前后变化
组别
例数
观察项目
 
 
SIAS评分
MMT肌力评分
Asworth评分
对照组(训练前)
33
1.18+0.04
1.24+0.31
3.21+0.64
康复组(训练前)
 7
1.28+0.25
1.42+0.35
3.42+0.68
对照组(训练后)
33
2.63+0.53
2.49+0.62
1.21+0.24
康复组(训练后)
 7
3.85+0.55*
3.28+0.66*
0.86+0.15*
注:*与对照组(训练后)比较, p<0.01
     
 
2.3 康复组与对照组fMRI检测结果   见图2,图3。
图2 女性患者25岁,左基底节区梗死的脑功能核磁图
 
a:康复组一女性患者训练10周后,痉挛得到缓解,右手做连续性屈伸1 min主动运动时功能核磁成像,明显显示在左侧第一运动区M1区和辅助运动区SMA区有高信号显示

图3  男性患者50岁, 右基底节区脑出血的脑功能核磁图
b: 对照组一男性患者训练10周后, 痉挛得到缓解, 左手做连续性屈伸1min动时功能核磁成像,显示仅在右侧第一运动区M1区和枕叶区有高信号显示.
 
3.讨论: 尽管痉挛有一些指标可以检测,然而对于痉挛的评定仍然是有争议的[9]。例如,速度依赖性是对被动运动的反映,但评定结果却是模糊不清的,因为在仰卧位和坐位评定的结果不同[9].木文利用这些指标检测在上肢肘关节屈伸重复性运动中.重复性训练对于患者的患侧训练是一个比较适合的训练。主要的机制是重复性训练致力于轴突的可塑和在神经通路中起主要作用的轴突可塑。下行通路、次级通路和健侧运动区及其他脑功能区都有运动控制和运动恢复的显示[2,8]。针对重复性训练理念所设计的训练装置大多通过显示屏清楚显示出患者训练时的生理信号,治疗师通过对这些信号的判断调整治疗方案,并鼓励患者按照正确的目标努力。如MOTOmed,它能通过踏板让健侧辅助患侧运动。因为它能分别将左侧和右侧肢体运动时的力矩量化,能直观的让患者认识到左右差距,并且用意识强调自己更应该发展哪一侧。调查显示简单的重复性运动适用于功能性恢复[2,8]。患者在治疗师的训练后,可继续自我强化锻炼。最近,有些报道是关于以运动学习为基础的重复性运动显示了卒中后手功能的加速恢复[2]。然而,与物理治疗的功能性训练相比, 重复性训练对于复杂训练在长期恢复中没有增长[14]。目前的报道中只有Butefisch[2]报道了上肢重复性训练的有效性。重复性圆周运动是一种最容易达到的训练方式。重复性运动(机器人辅助运动)康复是一个新的领域,其他重复性训练已经开始,如步态训练,需要更复杂的设计才能用于训练。
 
4.结论:本文结果证实了患者的上肢在经过重复性运动训练后,力量增加,关节活动度扩大,痉挛降低,卒中后患肢的改进从若干指标都可以看出重复性运动在康复和运动学习中有不错的效果。肌电图的记录值是非常有价值的评价工具在环转运动中评价肌肉情况,特别是对于痉挛和力量。
 
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